MATUSETOETUSE TAOTLUS

Taotleja  ees- ja perekonnanimi  _________________________________________________
Isikukood          ______________________________________________________________
Elukoha aadress _____________________________________________________________
E-post _________________________________________telefon ______________________

Taotlen alljärgnevat toetust (sobivasse kasti märkida rist ning täitmata väljale seotud isiku ees- ja perekonnanimi):
□ Matusetoetus lahkunu_____________________________________________________________matustega
□ Avaldusele on lisatud surma tõend.
□ Nõustun lahkunu nime avaldamisega Setomaa valla ajalehes.
□ Ei soovi lahkunu nime avaldamist Setomaa valla ajalehes.

Toetus palun maksta:
□ arvelduskontole _______________pangas_______________________________________
Arvelduskonto omaniku ees- ja perekonnanimi______________________________________
□ sularahas      

□ Kinnitan avalduses esitatud andmete õigsust. Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning töödeldakse ja andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse väljamakstud toetus tagasi.
□ Nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega elektroonilises vormis e-posti aadressile_______________________________________________________________

Kuupäev ___________________                               Taotleja allkiri    ___________________